Эктопическая беременность

При внематочной беременности имплантация плода происходит вне полости матки, т.е. в фаллопиевой трубе, приливном углу, шейке матки или брюшной полости. Внематочная беременность не может быть перенесена и либо прерывается, либо реверсируется. Ранние признаки и симптомы включают тазовую боль, вагинальное кровотечение и боль при смещении шейки матки. В случае разрыва может возникнуть коллапс или геморрагический шок. Диагноз ставится на основании измерения бета-субъединицы ХГЧ и результатов ультразвукового исследования. Лечение может быть хирургическим (лапароскопия или лапаротомия) или консервативным (терапия метотрексатом).

Частота внематочной беременности составляет 2 на 100 подтвержденных беременностей.

Этиология эктопической беременности

Конкретные факторы риска внематочной беременности включают, но не ограничиваются:

Трубные аномалии

Ранние внематочные беременности (рецидивы в 10-25% случаев).

Предыдущие операции на органах малого таза, включая перевязку фаллопиевых труб.

Другие специфические факторы риска внематочной беременности включают:

Бесплодие, вызванное заболеванием фаллопиевых труб

Случаи искусственных абортов в прошлом

Беременность с ВМС встречается редко, но около 5% из них приходится на внематочную беременность.

Патофизиология эктопической беременности

Наиболее частыми местами эктопической имплантации являются маточная труба и трубчатый рог полости матки. Редко беременность возникает в шейке матки, кесаревом рубце, яичнике, брюшной полости или интерстициальной части фаллопиевой трубы.

Гетеротопическая беременность (как внематочная, так и маточная) встречается только в 1/10 000-30 000 беременностей, чаще всего у женщин, перенесших индукцию овуляции или ВРТ. добиться беременности. ВРТ может привести к многоплодной беременности. Подробнее, таких как ЭКО или ПОДАРОК; у этих женщин общая частота внематочной беременности составляет ≤ 1%.

Структура, содержащая плод, обычно трескается между 6-16 неделями. Разрыв приводит к кровотечению, которое может быть постепенным или достаточно быстрым, чтобы вызвать геморрагический шок. Кровь в животе раздражает брюшину. Чем позже происходит разрыв, тем массивнее кровотечение и выше риск летального исхода.

Симптомы и признаки эктопической беременности

Симптомы внематочной беременности разнообразны и часто не проявляются до разрыва плода. Многие больные жалуются на тазовые боли (иногда судороги) и/или кровотечения. Ваш менструальный цикл может (не всегда) задерживаться, и вы можете не знать, что беременны.

Разрыв плода может проявляться внезапной интенсивной болью с последующим коллапсом или симптомами и признаками геморрагического шока или перитонита. Массивное кровотечение чаще всего возникает при разрыве угла мозгового вещества матки.

Может быть болезненность шейки матки со смещением, болезненность с одной или обеих сторон, образование в области придатков. Матка может быть немного увеличена (но не так сильно, как можно было бы ожидать, учитывая дату последней менструации).

Диагностика эктопической беременности

Сывороточное определение бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ)

УЗИ малого таза

Внематочную беременность следует заподозрить, когда у женщины детородного возраста появляются такие симптомы, как тазовая боль, генитальное кровотечение, обмороки неизвестной этиологии или геморрагический шок, независимо от сексуальной активности, использования противозачаточных средств и наличия менструаций в анамнезе. Результаты физикального осмотра, включая гинекологический осмотр, не являются ни чувствительными, ни специфичными.

Разрыв внематочной беременности требует неотложной хирургической помощи, поскольку вызывает кровотечение у матери и увеличивает риск смерти; ключевое значение имеет своевременная диагностика.

Здравый смысл и предостережения

Подозрение на внематочную беременность возникает при появлении у женщины репродуктивного возраста таких симптомов, как тазовые боли, кровянистые выделения из половых органов, обмороки неясной этиологии или геморрагический шок, независимо от полового анамнеза, контрацепции, менструальной функции или результатов обследования.

Первым шагом является проведение теста на беременность по моче, который имеет чувствительность 99% для каждой беременности. Если бета-ХГЧ в моче отсутствует, а клинические результаты определенно не указывают на внематочную беременность, дальнейшее тестирование не требуется, если состояние стабильное. Если бета-ХГЧ присутствует в моче или имеются клинически значимые симптомы, следует провести количественную оценку субъединицы бета-ХГЧ и УЗИ.

Если сывороточный бета-ХГЧ составляет 5 мЕд/мл, внематочную беременность исключают. Если при ультразвуковом сканировании выявляется мешок внутриматочной беременности, внематочная беременность очень маловероятна, за исключением женщин, перенесших ЗГТ (что увеличивает риск гетеротопической беременности); кроме того, беременность в канале или брюшной полости на УЗИ может быть действительно маточной беременностью. Ультразвуковые признаки внематочной беременности (16-32% выявляемых) включают смешанные (солидные и кистозные) образования, обычно в придатках, и свободную жидкость в полости матки.

Если сывороточный уровень бета-ХГЧ превышает определенный уровень (так называемая дискриминантная зона), следует выявить маточную беременность с помощью УЗИ. Этот уровень составляет около 2000 м ЕД/мл. Если уровень бета-ХГЧ выше дискриминационной зоны и в матке не обнаруживается плод, вероятна внематочная беременность. Использование цветного доплеровского ультразвука может повысить точность обследования.

Если уровень бета-ХГЧ ниже дискриминантной зоны и результаты УЗИ неубедительны, возможна кратковременная маточная или внематочная беременность. При клиническом подозрении на внематочную беременность (например, из-за кровотечения или перитонеальных симптомов) для уточнения диагноза может потребоваться диагностическая лапароскопия.

Если внематочная беременность маловероятна и состояние пациентки стабильно, уровень бета-ХГЧ в сыворотке можно контролировать во время амбулаторного наблюдения (обычно каждые 2 дня). При нормально развивающейся маточной беременности значения удваиваются каждые 1,4-2,1 дня в течение 41 дня; при внематочной беременности (и выкидыше) уровни могут быть ниже ожидаемых для срока предполагаемой беременности и не удваиваются так быстро. Если уровни бета-ХГЧ не повышаются, как ожидалось, или наоборот, следует пересмотреть возможность самопроизвольного выкидыша или внематочной беременности.

Прогноз при эктопической беременности

Эктопическая беременность смертельна для плода, но если лечение начато до разрыва плода, материнская смерть маловероятна. В США на внематочную беременность приходится 9% материнских смертей, связанных с беременностью.

Лечение эктопической беременности

Хирургический (обычно)

Метотрексат при малоплодной, ненарушенной внематочной беременности

Хирургическая резекция

Если пациент стабилен, возможна лапароскопическая операция, но иногда необходима лапаротомия. По возможности проводят сальпингэктомию с прижиганием или высокочастотным (гармоническим) ультразвуком для сохранения маточной трубы и эвакуации яйцеклетки.

Сальпингэктомия показана в любом из следующих случаев:

Нарушилась внематочная беременность.

Внематочная беременность в слепом сегменте у женщин, перенесших ранее частичную сальпингэктомию.

Канальцы были реконструированы.

Кровотечение продолжается после сальпинготомии.

Текущая беременность является хронической трубной беременностью (трубная беременность, при которой стенка протока постепенно спадается, с медленными и/или рецидивирующими эпизодами кровотечения, приводящими к образованию тазовой массы).

Беременность в будущем не планируется.

Внематочная беременность является неудачным результатом предыдущей процедуры стерилизации.

Удаляется только необратимо поврежденная часть протока, а дефект восстанавливается с целью сохранения фертильности. Реконструкция трубы не всегда возможна. После тубулярной беременности яичник и трубу обычно сохраняют, но иногда органосохраняющая операция невозможна и проводят гистерэктомию.

Метотрексат

Женщины могут получить разовую дозу 50 мг/м2 в/м2 метотрексата при наличии всех следующих факторов:

Непрерывная трубчатая беременность

Отсутствие сердечной деятельности у плода.

Уровни ХГЧ Бета.

Уровни бета-ХГЧ повторяются на 4-й и 7-й дни. Если уровень бета-ХГЧ не снизился на 15%, следует ввести еще одну дозу метотрексата или выполнить операцию. Можно использовать и другие протоколы. Например, уровни бета-ХГЧ можно оценить на 1-й и 7-й дни, и если нет 25% снижения, следует ввести вторую дозу метотрексата. 15-20% женщин, получающих метотрексат, нуждаются во второй дозе.

Бета-ХГЧ измеряют еженедельно, пока он полностью не исчезнет. Эффективность лечения метотрексатом составляет около 87%; У 7% женщин возникают серьезные осложнения (например, разрыв). Хирургическое лечение показано при неэффективности терапии метотрексатом.

Ключевые моменты

Фаллопиевы трубы являются наиболее частым местом внематочной беременности.

Симптомы могут включать тазовую боль, вагинальное кровотечение и/или аменорею, но симптомы могут отсутствовать до разрыва плода, иногда с катастрофическими последствиями.

Заподозрить внематочную беременность следует при появлении у женщины детородного возраста таких симптомов, как тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неясной этиологии или геморрагический шок, независимо от данных анамнеза и осмотра.

Если тест мочи на беременность положительный или если клинические признаки указывают на внематочную беременность, следует провести количественную оценку бета-ХГЧ и УЗИ органов малого таза.

Лечение обычно заключается в хирургической резекции, но при некоторых внематочных беременностях можно попробовать метотрексат.

Авторское право © 2022 Merck & Co, Inc, Рэуэй, Нью-Джерси, США и ее филиалы. Все права защищены.